《上海市医疗保障条例》已由上海市第十六届东说念主民代表大会常务委员会第十八次会议于2024年12月31日通过，现予公布开云体育，自2025年3月1日起履行。
上海市医疗保障条例
（2024年12月31日上海市第十六届东说念主民代表大会常务委员会第十八次会议通过）
第一章总则
第一条为了范例医疗保障关系，健全多档次医疗保障体系，优化医疗保障服务，考究公民医疗保障正当权益，推动医疗保障功绩高质料发展，鼓舞健康上海修复，根据《中华东说念主民共和国社会保障法》《中华东说念主民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗保障基金使用监督经管条例》等法律、行政法则，勾搭本市实质，制定本条例。
第二条本市行政区域内医疗保障的体系修复、基金开动、医药经管、承办服务及监督经管，适用本条例。
第三条本市医疗保障功绩应当以东说念主民健康为中心，修复遮掩全民、统筹城乡、权责了了、保障扫尾、可捏续的多档次医疗保障体系，坚捏保障水平与经济社会发展水平相稳健，鼓舞医疗、医保、医药协同发展和措置，保障东说念主民民众得到高质料、有扫尾、能包袱的医药服务。
第四条市、区东说念主民政府应当加强对医疗保障作事的指导，将医疗保障功绩纳入国民经济和社会发展策画，将医疗保障作事纳入政府绩效考核范围，统筹和解医疗保障作事的坚苦事项。
州里东说念主民政府、街说念工作处应当按照职责作念好医疗保障接洽作事，指导住户委员会、村民委员会协助作念好基本医疗保障参保和医疗援助信息排摸、战略宣传等作事。
第五条医疗保障部门负责本行政区域内医疗保障经管作事，其所属的医疗保障承办机构按照划定职责承担医疗保障接洽经管服务职能。
卫生健康、药品监管、财政、税务、民政、东说念主力资源社会保障、发展改革、西席、场所金融、阛阓监管、科技、经济信息化、数据等部门以及市政府办医主体，按照各自职责作念好医疗保障接洽作事。
第六条公民有照章参加基本医疗保障的权利和义务。用东说念主单元应当保障员工参加员工基本医疗保障。
本市通过加强医疗保障法律法则和战略的宣传解读、优化参保服务、莳植参保浅薄性等措施，素养公民提高主动参保意志，促进基本医疗保障全遮掩。
第七条工会、残疾东说念主结伴会、红十字会等群团组织，按照各自职责粗略规则，推崇各自上风，协同作念好医疗保障接洽作事。
第八条医药等接洽行业协会照章制定和组织实施自律性范例，为会员提供信息、培训等服务，素养和督促医疗机构、药品筹谋单元等诚信范例筹谋并照章、合理使用医疗保障基金。饱读舞医药接洽专科机构和行业众人推崇有有筹商顾问和时刻相沿作用，协助提高医疗保障措置专科化水平。
第九条本市鼓舞医疗保障功绩数字化转型，加强医疗保障数据资源开采利用，赋能医疗保障及接洽领域的经管和服务。
本市照章鼓舞医疗保障数据灵通利用和授权运营，开释数据因素价值，相沿医疗保障功绩高质料发展。
第十条本市按照国度划定加强异域就医保障、承办服务合作，鼓舞医疗保障基金协同监管，推动长江三角洲区域医疗保障全球服务便利分享、异域就医监管模范互通互认、遥远照管保障异域蔓延结算，实行长三角生态绿色一体化发展示范区异域就医免备案径直结算。
第二章医疗保障体系
第十一条本市建立以基本医疗保障为主体，医疗援助为托底，补充医疗保障、医疗互助、买卖健康保障、慈善帮扶等共同发展的多档次医疗保障轨制体系。
第十二条本市基本医疗保障包括员工基本医疗保障和城乡住户基本医疗保障。
员工应当参加员工基本医疗保障。无雇工的个体工商户、未在用东说念主单元参加员工基本医疗保障的非全日制从业东说念主员以偏激他生动作事东说念主员（以下统称生动作事东说念主员）不错参加员工基本医疗保障。未参加员工基本医疗保障的东说念主员按照划定参加城乡住户基本医疗保障。
参保东说念主员不得通常参加基本医疗保障，不得通常享受基本医疗保障待遇。
第十三条员工基本医疗保障费应当由用东说念主单元和员工共同交纳，员工应当交纳的基本医疗保障费由用东说念主单元代扣代缴。生动作事东说念主员参加员工基本医疗保障的，由个东说念主按照划定交纳基本医疗保障费。
员工基本医疗保障的缴费基数按照本市社会保障缴费基数履行，缴费费率由市医疗保障部门会同市财政部门拟定，报市东说念主民政府批准后履行。
第十四条城乡住户基本医疗保障实行个东说念主缴费与财政补助相勾搭，住户医保缴费与经济社会发展水平、住户东说念主均可主管收入相挂钩，保捏财政补助和个东说念主缴费合理的比例结构。个东说念主缴费以及财政补助模范按照参保东说念主员的不同庚齿分段笃定。
本市对恰当要求的医疗援助对象，以及重残东说念主员、乐龄老东说念主、员工老年遗属等参加城乡住户基本医疗保障的个东说念主缴费部分，给予补贴。具备多种身份的东说念主员，按照不错享受的最高模范给予补贴。
第十五条用东说念主单元和员工按照划定交纳员工基本医疗保障费的，员工不错享受基本医疗保障待遇；未按照划定缴费的，员工不享受待遇。用东说念主单元和员工按照划定补缴医疗保障费后，员工方可连接享受基本医疗保障待遇。罢手待遇时辰所发生的医疗用度，基本医疗保障基金不予支付。
生动作事东说念主员参加员工基本医疗保障的，在待遇恭候期满后享受基本医疗保障待遇。
休闲东说念主员在领取休闲保障金时辰，参加员工基本医疗保障，享受基本医疗保障待遇。休闲东说念主员应当交纳的基本医疗保障费从休闲保障基金中支付，个东说念主不交纳基本医疗保障费。
第十六条参加员工基本医疗保障的东说念主员达到法定退休年齿，且办理退休手续时累计缴费年限及在本市的缴费年限达到划定年限的，享受退休东说念主员基本医疗保障待遇；未达到划定年限的，不错缴费至划定年限后享受退休东说念主员基本医疗保障待遇。
第十七条在城乡住户基本医疗保障集结参保期内交纳基本医疗保障费且通顺参保的东说念主员，自下一年度起享受城乡住户基本医疗保障待遇。在非集结参保期内参保粗略未通顺参保的东说念主员参保，在待遇恭候期满后，享受城乡住户基本医疗保障待遇。国度和本市对重生儿等迥殊群体参加城乡住户基本医疗保障以及缴费、待遇享受另有划定的，从其划定。
第十八条本市建立和完善城乡住户大病保障、员工大额医疗用度补助等补充医疗保障轨制。
城乡住户基本医疗保障、员工基本医疗保障的参保东说念主员不错央求按照划定享受城乡住户大病保障、员工大额医疗用度补助。
第十九条本市健全医疗援助轨制，根据援助对象类别实施分类援助。医疗援助对象范围包括：
（一）特困东说念主员；
（二）最低生存保障家庭成员；
（三）最低生存保障边际家庭成员；
（四）刚性支拨困难家庭成员；
（五）社会散居孤儿、窘境儿童基本生存保障对象、民政按时定量补助对象等国度和本市明确的其他迥殊困难东说念主员。
第二十条特困东说念主员、最低生存保障家庭成员、最低生存保障边际家庭成员中六十周岁以上老年东说念主，以及按照划定笃定的其他医疗援助对象，参加本市城乡住户基本医疗保障的，对其个东说念主缴费部分给予部分粗略全额资助。
医疗援助对象经过基本医疗保障、补充医疗保障等保障后，对其恰当划定的个东说念主自夸用度给予补助。参保东说念主员因坐法步履被医疗保障部门处理的，其接洽个东说念主自夸用度，按照划定不纳入补充医疗保障、医疗援助个东说念主自夸用度估计范围。
医疗援助模范根据医疗援助对象家庭困难进度、经济社会发展水平、东说念主民健康需求以及医疗援助基金相沿才气笃定。
第二十一条本市健全生养保障轨制，实施生养支捏措施，按照划定完善援手生殖类医疗服务价钱名目和基本医疗保障支付经管。
生养保障待遇包括生养津贴和生养医疗用度。生养医疗用度包括生养医疗费补贴以及入院生产时辰按照员工基本医疗保障划定结算支付的入院医疗用度。生养津贴支付期限按照法律法则划定的产假、生养假期限履行。
生养保障按照国度和本市划定与员工基本医疗保障统一实施。
第二十二条本市实行遥远照管保障轨制，建立踏实的筹资机制，为恰当国度和本市划定的遥远失能东说念主员的基本照管需求提供服务粗略资金保障。
参保东说念主员提议遥远照管保障评估央求的，由定点评估机构按照评估模范对其失能进度、疾病景况、照护情况等进行评估，笃定与其确切情况相恰当的评估等级。本市评估模范由市卫生健康、民政、医疗保障等接洽部门根据国度划定制定。
定点照管机构应当根据评估等级、服务名目，为参保东说念主员制定服务有筹商；按照划定核验参保东说念主员身份；按照接洽服务名目、模范范例、时长频次提供照管服务、结算用度。不得通过伪造、变造照管纪录、病史纪录、账目、电子信息以及造谣服务等姿首诓骗遥远照管保障结算。
参保东说念主员在央求、承袭遥远照管保障评估、照管服务时不得提供失实信息粗略材料。
第二十三条本市支捏工会、红十字会等群团组织开展员工医疗互助和中小学生、婴幼儿入院医疗互助。医疗互助自发参加，用于收缩互助对象的医疗用度包袱。
本市饱读舞和素养社会力量通过捐赠等姿首开展慈善帮扶。
第二十四条本市饱读舞发展买卖健康保障，推崇买卖健康保障的补充保障功能。对个东说念主购买以及用东说念主单元斡旋为员工购买恰当要求的买卖健康保障家具的支拨，按照国度划定享受优惠战略。
本市饱读舞和素养买卖保障公司开采面向总共基本医疗保障参保东说念主员，与基本医疗保障相衔尾的买卖健康保障家具。员工基本医疗保障参保东说念主员不错使用医保个东说念主账户积年结余资金为本东说念主以及至支属购买恰当要求的买卖健康保障家具。
第三章医疗保障基金
第二十五条本市医疗保障基金包括基本医疗保障基金、医疗援助基金等。
医疗保障基金应当履行国度斡旋的管帐轨制、财务轨制和基金预决算轨制，存入财政专户，专款专用。
医疗保障基金使用应当恰当国度和本市划定的支付范围、支付名目和模范，任何组织和个东说念主不得侵占、挪用。
第二十六条税务部门应当按照划定征收员工基本医疗保障费和城乡住户基本医疗保障费，实时将征缴信息通报医疗保障部门。
第二十七条基本医疗保障基金预算经管应当坚捏以收定支、出入均衡、略有结余的原则，确保基金踏实、可捏续开动。
市医疗保障承办机构负责编制下一年度基本医疗保障基金预算草案，报市医疗保障部门审核。基本医疗保障基金收入预算由市医疗保障承办机构会同市税务部门具体编制。
基本医疗保障基金通过预算终了出入均衡。市医疗保障、财政部门应当加强基本医疗保障基金预算履行监督，实施预算绩效评价。
第二十八条本市建立基本医疗保障基金开动风险预警、风险管控应付机制，在基本医疗保障基金出现开动风险时，通过调整筹资水平粗略待遇战略等姿首，保障基本医疗保障基金出入均衡，在支付不实时给予补贴。
第二十九条基本医疗保障基金按照划定的药品、医用耗材和医疗服务名目目次支付。
下列医疗用度不纳入基本医疗保障基金支付范围：
（一）应当从工伤保障基金中支付的；
（二）应当由第三东说念主包袱的；
（三）应当由全球卫生包袱的；
（四）在境外就医的；
（五）国度划定不予支付的其他用度。
基本医疗保障基金用于支付应当由第三东说念主包袱的医疗用度的，医疗保障承办机构有权照章追偿。
第三十条医疗援助基金通过一般全球预算收入、福利彩票公益收入、社会捐赠等多渠说念筹资，按照专款专用、出入均衡的原则进行经管和使用。
第四章医疗保障医药经管
第三十一条本市按照国度划定实行医疗机构和零卖药店（以下统称医药机构）医疗保障定点经管。市医疗保障承办机构与恰当要求的医药机构坚韧医疗保障服务条约（以下简称服务条约），将其笃定为定点医药机构。定点医药机构名单应当实时向社会公布。
定点医疗机构经批准开展互联网医疗服务，需要央求结算恰当基本医疗保障基金支付范围的网上医疗用度的，应当与市医疗保障承办机构坚韧补充条约。
定点医药机构应当按照服务条约提供医药服务，市医疗保障承办机构应当实时结算并拨付由基本医疗保障基金支付的用度。
第三十二条定点医药机构应当按照国度划定和服务条约商定，建立里面医相沿理轨制，组织开展医疗保障基金接洽轨制战略培训，按时稽查本单元医疗保障基金使用情况，实时改良使用不对法、不范例的步履。
定点医药机构进行基本医疗保障用度结算应当与实质开展的医药服务相恰当，确保药品、医用耗材等采购、使用数目与医疗保障基金结算账目相符，不得将应当由医疗保障基金支付的用度要求参保东说念主员包袱。
医疗保障部门和医疗保障承办机构应当加强对定点医药机构里面医相沿理部门粗略专（兼）职医相沿理东说念主员的指导和培训。
本市按照国度划定，加强医疗机构稽查试验扫余数据库等平台修复。定点医疗机构按照划定对医疗稽查试验实行信息分享和扫尾互认。
第三十三条市医疗保障部门应当完善本市医药集结采购平台（以下简称集结采购平台）功能，指导本市医药集结采购机构对招标、采购、走动、结算进行经管。
插足集结采购平台的药品、医用耗材供应企业应当通过平台真实呈文药品、医用耗材的价钱、供应才气等信息，接洽信息发生变动的，实时呈文调整。
定点医疗机构按照服务条约商定采购药品、医用耗材。
第三十四条本市药品、医用耗材集结带量采购应当坚捏需求导向、质料优先、招采合一、量价挂钩的原则，保护阛阓自制竞争。
参加集结带量采购的医疗机构，应当根据临床实质需求合理填报采购需求量，并完成商定采购量，据实实时结算货款。饱读舞定点零卖药店参加集结带量采购。集结带量采购中选企业应当保障中选家具性量，并实时足量供应。
本市建立集结带量采购中选企业的家具供应才气和家具性量监测、评估等机制。市医疗保障部门应当按时监测中选家具供应变化情况。药品监管部门应当加强集结带量采购中选家具性量监管，捏续追踪监测集结带量采购中选家具不良反馈，按时反馈医疗保障部门。医药机构发现集结带量采购中选家具疑似存在接洽质料问题和不良反馈的，应当实时向药品监管部门论述。
第三十五条市医疗保障部门开展药品、医用耗材价钱信息监测，对药品、医用耗材价钱特殊变动情况进行分析评估，会同市价钱主管、阛阓监管部门考究药品、医用耗材价钱程序。
医疗机构应当公示药品、医用耗材价钱等信息。
第三十六条公立医疗机构提供的基本医疗服务名目实行政府指导价经管。特需医疗服务和试行期内新增医疗服务名目实行阛阓调整价，由公立医疗机构按照划定报市医疗保障部门。
非公立医疗机构提供的医疗服务名目实行阛阓调整价，纳入医保定点的非公立医疗机构的医疗服务名目价钱按照服务条约经管。
医疗机构应当公示医疗服务名目价钱信息。
第三十七条本市实行定点医疗机构基本医疗保障基金总数预算经管下的多元复合医保支付姿首。卫生健康、医疗保障部门应当加强指导，督促定点医疗机构建立医疗质料和医疗资本管控机制。
卫生健康、医疗保障等部门应当对公立医疗机构医疗用度进行监测，推动终了医疗用度水平与基本医疗保障基金开动、东说念主民民众承受才气相和解。
第三十八条市医疗保障部门保举恰当要求的调动药品纳入国度医保药品目次。对恰当要求的调动医用耗材，实时研究按照规范纳入医保支付范围。
本市接纳措施，加大对调动药品和医疗器械、调动医疗服务名方向医保支付支捏力度。
第三十九条市医疗保障部门应当优化调动药品和医用耗材集结采购平台挂网走动经由。
定点医疗机构在国度医保药品目次和生物医药新优药械家具目次更新发布后，根据临床需求实时配备使用相应的调动药品和医疗器械。
第四十条本市在考究数据安全、保护个东说念主信息和买卖奥妙前提下，依托医保大数据调动实验室平台等建立医疗机构、医疗保障部门与买卖保障公司、医药企业间的数据合作利用机制，强化数据在调动药品研发、临床诊疗、买卖健康保障家具开采等场景中的应用。
本市支捏将调动性强、疗效确切、临床急需的调动药品和医疗器械纳入买卖健康保障支付范围。
第四十一条本市支捏医疗服务阛阓对外灵通，增多国际化、高质料的医疗服务供给，支捏恰当要求的医疗机构引进国外调动药品和医疗器械。
第四十二条本市加强医疗资源设立策画，完善医疗服务体系，鼓舞基本医疗服求实行分级诊疗轨制，莳植下层医疗卫祈望构服务才气。
本市实行不同级别医疗机构的互异化医保支付战略并稳健向下层医疗卫祈望构歪斜，素养患者分级就诊、有序转诊。
下层医疗卫祈望构勾搭家庭医师签约服务，为参保东说念主员提供基本的医疗和健康经管服务。
第四十三条市医疗保障部门应当合理笃定中医医疗服务收费名目和价钱模范，体现中医医疗服务临床价值和时刻劳务价值，并实作为态调整。按照国度和本市划定，将恰当要求的中药饮片和医疗机构中药制剂，以及具有疗效和资本上风的中医医疗服务名目纳入基本医疗保障基金支付范围，探索中医上风病种按疗效价值付费等恰当中医药特色的医保支付姿首。
第四十四条饱读舞医疗机构根据诊疗才气提供对忽视病的诊疗服务，市医疗保障部门保障国度医保药品目次内忽视病用药支付。
饱读舞社会力量参与忽视病的颐养、研究和用药保障，以满足患者医药服务需求。
第五章医疗保障承办服务
第四十五条本市健全医疗保障承办服务体系，终了市、区、州里（街说念）、村（居）医疗保障服务全遮掩。市医疗保障部门制定医疗保障承办政务服务事项清单和服务指南，并向社会公开。
医疗保障承办机构应当加强模范化、范例化修复，提供便利可及的医疗保障承办服务。社会保障承办机构应当为用东说念主单元提供医疗保障参保登记等服务，并与医疗保障承办机构终了信息互通、数据分享。
市医疗保障部门不错奉求买卖保障公司、群团组织办理接洽医疗保障承办业务。受奉求的单元应当将接洽承办数据与医疗保障承办机构分享。
本市扩张新式医疗保障承办服务姿首，通过“一网通办”等终了服务事项线上线下理解办理。
第四十六条参保东说念主员在定点医药机构就医购药进行医保用度结算的，应当主动出示本东说念主社会保障卡粗略医保电子把柄等医疗保障把柄并承袭稽查。参保东说念主员在本市定点医药机构发生的用度中应当由基本医疗保障基金支付的部分，由医疗保障承办机构与定点医药机构径直结算。恰当本市划定迥殊情况的，参保东说念主员不错向医疗保障承办机构央求办理稀薄报销。
参保东说念主员在外省市定点医疗机构就医的，应当按照划定办理异域就医备案手续。医疗保障承办机构应当为参保东说念主员在备案地定点医疗机构就医提供径直结算服务。
第四十七条用东说念主单元和参保东说念主员有权查询相应基本医疗保障缴费纪录、个东说念主权益纪录，要求医疗保障承办机构提供医疗保障顾问等接洽服务。
第四十八条市医疗保障部门按照世界斡旋的时刻模范和范例，建立全市医疗保障信息系统。定点医药机构联系信息系统应当与医疗保障信息系统有用对接，使用国度斡旋的医疗保障信息业务编码，真实上传数据信息。
医疗保障、财政、卫生健康等部门应当扩张医保电子把柄、电子单据的应用，推动医保移动支付、电子处方流转，为参保东说念主员提供精确、范例、便利的就医购药服务。
第四十九条医疗保障、卫生健康、民政、东说念主力资源社会保障、西席、公安、退役军东说念主事务、司法行政等部门，应当依托市大数据资源平台，照章实时分享出身、示寂、户籍、学籍等与医疗保障经管和服务接洽的东说念主员身份、参保状态等信息。
第五十条参保东说念主员的医保电子诊疗数据经本东说念主授权后，不错用于买卖健康保障家具理赔。探索推动在定点医疗机构开展买卖健康保障径直赔付，提高赔付扫尾。
第六章监督经管
第五十一条市、区东说念主民政府应当健全医疗保障基金监督经管机制，根据考究医疗保障基金安全的需要，加强监督经管才气修复，鼓舞跨部门空洞监督经管。
医疗保障、卫生健康、药品监管、税务、民政、东说念主力资源社会保障、场所金融、阛阓监管、公安等部门应当建立医疗保障基金监督经管疏浚和解、协同法则、案件移送等作事机制，互相等合，加强单干合作。
医疗保障部门应当对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务步履和医疗用度进行监督，建立和完善往往视察、专项稽查、翱游稽查等多种体式的稽查轨制，照章开展医疗保障行政法则作事。
第五十二条医疗保障部门实施监督稽查，不错接纳下列措施：
（一）插足现场稽查；
（二）议论联系东说念主员；
（三）要求被检核对象提供与稽查事项接洽的文献而已偏激载体，并作出讲解和讲解；
（四）要求被检核对象对从医疗保障接洽信息系统中调取的数据作出讲解和讲解；
（五）接纳纪录、灌音、摄像、影相粗略复制等姿首相聚联系情况和而已；
（六）对可能被转换、隐退粗略灭失的而已等给以封存；
（七）遴聘恰当要求的管帐师事务所品级三方机构和专科东说念主员协助开展稽查；
（八）法律、法则划定的其他措施。
第五十三条医疗保障承办机构应当对参保东说念主员在定点医疗机构月累计门急诊就医次数偏引发生的基本医疗保障用度、在定点零卖药店月累计配药发生的基本医疗保障用度等进行实时监测。
对通过实时监测粗略其他姿首发现前款事项超出划定范围，涉嫌诓骗医疗保障基金，参保东说念主员拒不配合走访的，医疗保障部门不错要求医疗保障承办机构暂停联网结算。接纳暂停联网结算时辰发生的医疗用度由参保东说念主员全额垫付。
参保东说念主员应当配合走访，按照要求讲解情况并提供接洽材料。经走访，发现参保东说念主员有违反法律法则情形的，按照接洽划定处理；未发现参保东说念主员有违反法律法则情形的，医疗保障部门应当实时要求医疗保障承办机构规复联网结算并按照划定结算垫付的医疗用度。
第五十四条医疗保障部门不错行使医疗保障智能监控和大数据分析妙技，依托城市开动“一网统管”等平台，建立涵盖事先、事中、过后全经由的医疗保障智能监控体系，莳植萍踪发现、走访取证、违纪处理、扫尾应用等设施的监督经管效力。
第五十五条医疗保障部门按照国度划定实施异域就医医疗用度监督经管，通过异域结算数据交换、医疗用度联查互审、举报萍踪协同互查，对异域就医东说念主员进行监管。
第五十六条市医疗保障部门应当照章建立医疗保障信用评价轨制，根据信用评价扫尾实施分级分类监督经管；照章将医疗保障领域全球信用信息归集至市全球信用信息服务平台并实施守信激励和失信接续。
第五十七条医疗保障承办机构对定点医药机构波及医疗保障基金使用的接洽作当事者说念主员违反服务条约、违背服务首肯的步履，按照国度和本市划定实施记摊派理。
第五十八条市、区东说念主民代表大会常务委员理解过听取和审议专项作事论述、开展法则稽查等姿首，加强本行政区域内医疗保障作事监督。
第五十九条本市饱读舞和支捏社会各方面参与医疗保障的社会监督。医疗保障部门不错遴聘社会监督员参与医疗保障基金监监作事。
任何组织和个东说念主有权对侵害医疗保障基金的坐法违纪步履进行举报、投诉。医疗保障部门应当畅达举报、投诉渠说念，照章实时处理联系举报、投诉，并对举报东说念主的信息守秘，保护举报东说念主的正当权益；对查证属实的举报，按照国度和本市划定给予举报东说念主奖励。
第七章法律作事
第六十条对违反本条例划定的步履，法律、行政法则已有处理划定的，从其划定。
第六十一条定点评估机构和定点照管机构违反本条例第二十二条第二款、第三款划定，有下列情形之一，进行遥远照管保障用度结算的，由医疗保障部门责令改正，并不错约谈联系负责东说念主；酿成医疗保障基金失掉的，责令归赵，处酿成失掉金额一倍以上二倍以下的罚金；拒不改正粗略酿成严重后果的，责令定点评估机构、定点照管机构暂停负有径直作事的作当事者说念主员六个月以上一年以下波及医疗保障基金使用的评估、照管服务：
（一）定点评估机构笃定的评估等级与参保东说念主员确切情况不符的；
（二）定点照管机构未按照划定核验参保东说念主员身份的；
（三）定点照管机构未按照评估等级、服务名目制定服务有筹商的；
（四）定点照管机构未按照服务名目、模范范例、时长频次提供服务的；
（五）定点照管机构超出服务用度模范进行遥远照管保障用度结算的；
（六）酿成医疗保障基金失掉的其他坐法步履。
定点评估机构、定点照管机构以诓骗医疗保障基金为方向，实施本条前款划定步履之一的，粗略通过伪造、变造照管纪录、病史纪录、账目、电子信息，造谣服务等姿首诓骗医疗保障基金支拨的，由医疗保障部门责令归赵，处诓骗金额二倍以上五倍以下的罚金；责令定点评估机构、定点照管机构暂停负有径直作事的作当事者说念主员六个月以上一年以下波及医疗保障基金使用的评估、照管服务。
第六十二条参保东说念主员违反本条例第二十二条第四款划定，以诓骗医疗保障基金为方向，在央求、承袭遥远照管保障评估、照管服务时提供失实信息粗略材料的，由医疗保障部门责令归赵，并处诓骗金额二倍以上五倍以下的罚金，暂停其三个月以上十二个月以下遥远照管保障用度联网结算。
参保东说念主员通常超量配药赫然超出划定范围，酿成医疗保障基金失掉，且未发现诓骗医疗保障基金支拨情形的，由医疗保障部门责令改正，归赵已由医疗保障基金支付的接洽用度。参保东说念主员改正后，医疗保障部门应当要求医疗保障承办机构实时规复联网结算。参保东说念主员垫付的医疗用度按照划定结算。
第六十三条定点医药机构违反本条例第三十二条第二款划定，存在药品、医用耗材等采购粗略使用数目与医疗保障基金结算账目不符，且未发现法律法则划定的其他坐法情形的，由医疗保障部门责令改正，并不错约谈联系负责东说念主；拒不改正的，处一万元以上五万元以下的罚金。
定点医药机构违反本条例第三十二条第二款划定，将应当由医疗保障基金支付的用度要求参保东说念主员包袱的，由医疗保障部门责令改正，不错并处教授；情节严重的，处二万元以上五万元以下的罚金。
第六十四条医疗保障等部门、医疗保障承办机构偏激作当事者说念主员违反本条例划定，未照章履行接洽经管、承办职责，由其所在单元粗略上司主管部门责令改正；卤莽职守、顿然权利、营私作弊的，对径直负责的主管东说念主员和其他径直作事东说念主员照章给予处分；组成犯罪的，照章根究处分。
第六十五条医疗保障等部门在查处医疗保障坐法步履过程中，发现坐法步履涉嫌组成犯罪的，按照划定向公安机关移送。组成违反规律经管步履的，公安机关应当照章给予规律经管处罚；组成犯罪的，照章根究处分。
第八章附则
第六十六条本条例自2025年3月1日起履行开云体育。